एकत्रित महात्मा ज्योतिराव फुले जन आरोग्य योजना व प्रधान मंत्री जन आरोग्य योजना

राज्यात योजनेचा पहिला टप्पा दिनांक २ जुलै २०१२ पासून गडचिरोली, अमरावती नांदेड, सोलापूर,धुळे,रायगड, उपनगरीय मुंबई, मुंबई शहर या आठ जिल्ह्यात कार्यान्वित करण्यात आला. महाराष्ट्र शासनाने दिनांक २१.११.२०१३ पासून ही योजना राज्यव्यापी केलेली आहे. दिनांक ०२ जुलै २०१२ पासून राजीव गांधी जीवनदायी योजना या नावाने ही योजना सुरु झाली व दिनांक १३ एप्रिल २०१७ च्या शासन निर्णयान्वये महात्मा ज्योतिराव फुले जन आरोग्य योजना या नावाने सुरु ठेवण्यास मान्यता देण्यात आली आहे.दिनांक २३.०९.२०१८ पासून आयुषमान भारत – प्रधान मंत्री जन आरोग्य योजना महात्मा ज्योतिराव फुले जन आरोग्य योजनेबरोबर एकत्रितपणे राबविण्यात येत आहे. दिनांक ०१.०४.२०२० पासून सुधारित एकत्रित महात्मा ज्योतिराव फुले जन आरोग्य योजना व प्रधान मंत्री जन आरोग्य योजना योजना राज्यामध्ये ई निविदा पद्धतीने निवड करण्यात आलेल्या युनायटेड इंडिया इंशुरंस कंपनीतर्फे राबविण्यात येत आहे.

१. उद्देश: राज्यातील जनतेलागंभीर आजारांवरील उपचारांसाठी पुर्णपणे नि:शुल्क गुणवत्तापूर्ण आरोग्य सुविधेचा लाभ विशेषज्ञ सेवांतर्गत पॅकेजेससाठी अंगीकृत रुग्णालयांमधून उपलब्ध करून देणे

२. लाभार्थी:
महात्मा ज्योतिराव फुले जन आरोग्य योजना:
श्रेणी अ:अन्न नागरी पुरवठा विभागाकडून वितरीत करण्यात आलेल्या पिवळ्या,अंत्योदय अन्न योजना, अन्नपूर्णा योजना व केशरी (रु.१ लाखापर्यंत वार्षिक उत्पन्न ) शिधापत्रिका धारक कुटुंबे.
श्रेणी ब:औरंगाबाद व अमरावती विभागातील सर्व जिल्हे तसेच नागपूर विभागातील वर्धा या शेतकरी अवर्षणग्रस्त जिल्ह्यातील शुभ्र शिधापत्रिका शेतकरी कुटुंबे या योजनेचे लाभार्थी आहेत.
श्रेणी क:शासकीय आश्रम शाळेतील विद्यार्थी, शासकीय महिला आश्रमातील महिला, शासकीय अनाथ आश्रमातील मुले,शासकीय वृद्धश्रमातील जेष्ठ नागरिक, माहिती व जनसंपर्क कार्यालयाकडील निकषानुसार पत्रकार व त्यांची कुटुंबे तसेच कामगार विभागाने निश्चित केलेले बांधकाम व इतर बांधकाम कामगार व त्यांची कुटुंबे हे सुद्धा योजनेचे लाभार्थी आहेत.
प्रधान मंत्री जन आरोग्य योजना: २०११ च्या सामाजिक, आर्थिक जातनिहाय जनगणनेतील (SECC २०११ ) ग्रामीण व शहरी भागांसाठी ठरवलेल्या निकषानुसार ८३.७२ लक्ष कुटुंबे योजनेचे लाभार्थी आहेत.

२. आरोग्यमित्र: सर्व अंगीकृत रुग्णालयात आरोग्य मित्र उपलब्ध आहेत. आरोग्यमित्र रुग्णाची योजनेंतर्गत ऑनलाईन नोंदणी करतात तसेच रुग्णालयात उपचार घेतांना योग्य ते सहाय्य व मदत करतात.

३. रुग्ण नोंदणी:रुग्णांची नोंदणी आरोग्य मित्रामार्फत केली जाते. रुग्ण नोंदणीच्या वेळी रुग्णाच्या नावाची पडताळणी त्याचे ओळखपत्र पाहून केली जाते. ओळखपत्र म्हणून ग्राह्य धरल्या जाणाऱ्या कागद पत्रांची यादी www.jeevandayee.gov.in या संकेतस्थळावर उपलब्ध आहे.

४. उपचार पूर्व मान्यता(Preauthorization): या प्रकीयेमध्ये उपचारांसाठी मान्यता देण्यासाठी संगणकप्रणालीवर कागदपत्रांची पडताळणी केली जाते. पॅकेजनिहाय आवश्यक कागदपत्रांची यादी संकेतस्थळावर उपलब्ध आहे. मान्यता नाकारण्यात आलेले प्रिऔथ तांत्रिक समितीकडे पाठविले जातात. तांत्रिक समितीमध्ये विमा कंपनीचे मुख्य वैद्यकीय अधिकारी व राज्य आरोग्य हमी सोसायटीचे मुख्य वैद्यकीय सल्लागार निर्णय देतात. त्यांच्या निर्णयामध्ये तफावत असल्यास अश्या केसेस अंतिम मान्यतेसाठी राज्य आरोग्य हमी सोसायटीचे सहाय्यक संचालक यांच्याकडे पाठविण्यात येतात. ही प्रक्रिया १२ तासात पूर्ण होणे अपेक्षित आहे. इमर्जन्सी केसेस मध्ये रूग्णालयांद्वारे Emergency Telephonic Intimation (ETI) घेतले जाते. अशा केसेसमध्ये रुग्णांना वैध शिधापत्रिका १२० तासाच्या(कामाचे ५ दिवस) आत सादर करणे आवश्यक असते.

५. योजनेमध्ये समाविष्ट रुग्णालये:या योजनेमध्ये ३० पेक्षा अधिक खाटा असणाऱ्या शासकीय/निमशासकीय, खाजगी तसेच धर्मादाय संस्थेच्या रुग्णालयांची निवड काही निकषांना आधीन राहून करण्यात आली आहे. लाभार्थी त्यांच्या इच्छेनुसार राज्यातील कोणत्याही अंगीकृत रुग्णालयात उपचार घेऊ शकतो. सध्या योजनेमध्ये खाजगी आणि शासकीय ९७३ रुग्णालये अंगीकृत आहेत.

६. NABH Grading : विमा कंपनी/टीपीए व राज्य आरोग्य हमी सोसायटीचे प्रतिनिधी रुग्णालयांचे NABH परीक्षण करतात. परिक्षणाद्वारे श्रेणी निश्चितीबाबत प्रणाली सार्वजनिक आरोग्य विभाग व राज्य आरोग्य हमी सोसायटी यांनी Quality Council of India, NABH च्या मान्यतेने संयुक्तपणे तयार केली आहे. यामध्ये ९ मुख्य घटकांच्या अंतर्गत ८५ मानांकने आहेतपरीक्षणानंतर प्राप्त झालेल्या श्रेणीनुसार त्यांच्या दाव्यांचे प्रदान केले जाते. मल्टीस्पेशलिटी रुग्णालयांना अ (१००%), ब (९०%) व क (८०%) अशा ३ श्रेणी लागू आहेत व सिंगल स्पेशलिटी रुग्णालयांना अ (१००%) व ब (९०%) अशा दोन श्रेणी लागू आहेत. NABH परिक्षणानंतर देण्यात आलेली श्रेणी ६ महिने वैध असते व त्यानंतर रुग्णालयास पुनर्परिक्षणाच्या माध्यमातून श्रेणीमध्ये सुधारणा करण्याची संधी दिली जाते.

७. योजनेत समाविष्ट उपचार : योजनेंतर्गत ३४ विशेषज्ञ सेवांतर्गत महात्मा ज्योतिराव फुले जन आरोग्य योजनेंतर्गत ९९६ उपचार व शस्त्रक्रिया तसेच १२१ पाठ्पुरावा सेवांचा समावेश आहे. तर प्रधान मंत्री जन आरोग्य योजनेंतर्गत १२०९ उपचार व १८३ पाठपुरावा सेवांचा समावेश आहे. एकत्रित योजनेंतर्गत लाभार्थ्यांना सर्वसाधारण शस्त्रक्रिया, नेत्र, शस्त्रक्रिया, स्त्री रोगावरील शस्त्रक्रिया, अस्थिव्यंग शस्त्रक्रिया, हृदय शस्त्रक्रिया व उपचार, जठर व आतड्याच्या शस्त्रक्रिया व उपचार, बालरोग शस्त्रक्रिया व उपचार, मेंदू व मज्जासंस्था यांचे आजारावरील शस्त्रक्रिया व उपचार, प्लास्टिक सर्जरी, जळीत रुग्णावरील उपचार, कृत्रिम अवयव, आकस्मिक वैद्यकीय उपचार, त्वचेच्या, सांध्याच्या व फुफफुसाच्या आजारावरील आकस्मिक उपचार, ऐनडोक्राईन, लहान मुलांचे कर्करोग, मानसिक आजार व इंटरव्हेशनल रेडीऑलोजी उपचार यांचा लाभ मिळतो.

८. दावे (Claims) :ररुग्णाची रुग्णालयातून सुट्टी केल्यानंतर १० दिवसांनी आवश्यक कागदपत्रासह दावे अंगीकृत रुग्णालयाद्वारे संगणक प्रणालीवर अपलोड केले जातात. अपलोड करण्यात आलेले दावे तपासणीसाठी टीपीए कडे येतात. सर्व आवश्यक कागदपत्रांसह संगणक प्रणालीवर सादर करण्यात आलेल्या दाव्यांना मंजुरी देण्यात येते. जर काही कागदपत्रे सादर केली नसल्यास दावे प्रलंबित ठेऊन रुग्णालयांना आवश्यक कागदपत्रे सादर करण्यास सांगितले जाते. मंजूर करण्यात आलेल्या दाव्यांचे प्रदान विमा कंपनीद्वारे अंगीकृत रुग्णालयांना १५ कामाच्या दिवसांमध्ये करण्यात येते. कोणत्याही कारणांनी दावा ना मंजूर झाल्यास पहिले अपील विमा कंपनीचे मुख्य वैद्यकीय अधिकारी यांच्या स्तरावर तर दुसरे व अंतिम अपील मध्यवर्ती दावे समितीकडे करता येते.

९. आरोग्य शिबीर: योजनेचा लाभ अधिकाधिक रुग्णांनी घेण्याकरिता अंगीकृत रुग्नालयामार्फत आरोग्य शिबीरे आयोजित करण्यात येतात. या शिबिरात रुग्णांची तपासणी करून एकत्रित योजनेतील ९९६/१२०९ उपचारापैकी उपचारास सदर रुग्ण पात्र ठरल्यास त्यावर योजनेंतर्गत अंगीकृत रुग्णालयामध्ये मोफत उपचार केले जातात.प्रत्यके अंगीकृत रुग्णालयाने प्रत्येक महिन्यात किमान १ आरोग्य शिबिर आयोजित करणे अपेक्षित आहे.

१०. पाठपुरावा सेवा :- महात्मा ज्योतिराव फुले जन आरोग्य योजनेसाठी १२१ उपचारासाठी पाठपुरावा सेवा उपलब्ध आहेत.तर प्रधान मंत्री जन आरोग्य योजनेसाठी १८३ पाठपुरावा सेवा उपलब्ध आहेत.

११. क्लिनिकल प्रोटोकॉल: रुग्णावर उपचार करताना तज्ञांना योग्य प्रोसिजर्स निवडण्यासाठी मदत करण्याच्या हेतूने क्लिनिकल प्रोटोकॉल्स तयार करण्यात आले आहेत. सुधारीत एकत्रित योजनेतील नवीन प्रोसिजर्स साठी क्लिनिकल प्रोटोकॉल तयार करण्यात येत आहेत. हे प्रोटोकॉल Preauthorization मॉड्यूल सोबत सलग्न करण्यात आले आहेत. उपचाराची कारणे, तपासण्या, लक्षणे, उपचार कोणत्या परिस्थितीत करता येणार या बाबींचा समावेश यात केला आहे.तज्ञाकडून हे तयार करण्यात आले असून त्याचे पायलट टेस्टिंग करण्यात आले असून रुग्णालयांना Preauthorizationपाठविताना क्लिनिकल प्रोटोकॉल फॉर्म भरणे बंधनकारक आहे.

१२. राज्य आरोग्य हमी सोसायटी व नियामक समिती – योजनेचे सनियंत्रण मुख्य कार्यकारी अधिकारी यांच्याकडून केले जाते. नियामक समितीचे अध्यक्ष मा.प्रधान सचिव, सार्वजनिक आरोग्य विभाग हे आहेत.

१३. योजनेचा प्रचार –योजनेचा प्रचार व प्रसार माहिती व जनसंपर्क महासंचालनालयामार्फत करणे ही राज्य आरोग्य हमी सोसायटीची जबाबदारी आहे.

१४. तक्रार निवारण –१५५३८८ / १८००२३३२२०० या टोल फ्री नंबर वर लाभार्थी योजनेची माहिती घेऊ शकतात तसेच सेवेबाबत तक्रार करू शकतात.

१५. प्रती कुटुंब प्रती वर्ष आर्थिक मर्यादा –महात्मा ज्योतिराव फुले जन आरोग्य योजनेंतर्गत लाभार्थी कुटुंबाला प्रति कुटुंब प्रति वर्ष १.५० लक्ष पर्यंत विमा संरक्षण मिळते. मूत्रपिंड प्रत्यारोपणासाठी ही मर्यादा २.५० लक्ष आहे. प्रधान मंत्री जन आरोग्य योजना योजनेंतर्गत प्रति कुटुंब प्रति वर्ष ५ लक्ष पर्यंत विमा संरक्षण मिळते.लाभार्थी कुटुंबातील कोणत्याही एका व्यक्तीला किवा अनेक व्यक्तीना या योजनेचा लाभ घेता येईल.

१६. नि:शुल्क सेवा – (Cashless Medical Service) –सदर योजनेंतर्गत लाभार्थी रुग्णास अंगीकृत रुग्णालयातून नि:शुल्क वैद्यकीय सेवा देण्यात येत आहे. सदर योजना पूर्णतः संगणकीकृत असून लाभार्थ्यास वैध शिधापत्रिका (पिवळी, अंत्योदय, अन्नपूर्णा व केशरी, अवर्षण ग्रस्त जिल्ह्यातील शुभ्र शिधापत्रिका धारक शेतकरी) तसेच फोटो ओळख पत्राच्या आधारे अंगीकृत रुग्णालयातून मोफत उपचार घेऊ शकतात. वैद्यकीय सेवांमध्ये रुग्णालयीन उपचार, निदानासाठी लागणाऱ्या चाचण्या, आवश्यक औषधोपचार, शुश्रुषा व भोजन आणि परतीचा प्रवास खर्च यांचा समावेश आहे. त्याचप्रमाणे रुग्णालयातून सुटी केल्यावर पाठपुरावा सेवा आणि १० दिवसापर्यंत गुंतागुंत झाल्यास त्याचे मोफत उपचार समाविष्ट आहेत.

१७. विमा कंपनी व तृतीय पक्ष प्रशासकीय कंपन्या – योजनेची राज्यात अंमलबजावणी करण्यासाठी युनायटेड इंडिया इंशुरंस कंपनीया सार्वजनिक क्षेत्रातील विमा कंपनीची नियुक्ती करण्यात आली आहे. विमा कंपनी सध्या तीन तृतीय पक्ष प्रशासकीय कंपन्यांमार्फत अंगीकृत रुग्णालयाची निवड, उपचाराच्या पूर्व परवानगीची तपासणी करणे, दाव्यांची तपासणी करणे, आरोग्य मित्रांची तसेच राज्य व जिल्हा स्तरीय अधिकारी व कर्मचाऱ्यांची नियुक्ती करणे ईत्यादी महत्वपूर्ण जबाबदाऱ्या पार पाडत आहे.

१८. अॅडजुडीकेशन गाईडलाईन्स – उपचारांची पूर्व परवानगी व दावे अंतिम करण्यासाठी ज्या बाबींची आवश्यकता आहे व त्या अनुषंगाने उद्भवणाऱ्या अडचणीवर मार्गदर्शक सूचना तज्ञांच्या मार्गदर्शनाखाली अंतिम करण्यात आल्या असून त्या संगणक प्रणालीवर उपलब्ध आहेत. तसेच त्या सर्व अंगीकृत रुग्णालयांना पाठवण्यात आल्या आहेत. या मार्गदर्शक सूचनांच्या मदतीने पूर्व परवानगी व दावे अंतिम केले जातात.

१९.२३ मे २०२० रोजीचा शासन निर्णय कोविड १९ साथरोगाच्या पार्श्वभूमीवर सद्य स्थितीत राज्यातील सर्व नागरिकांना या शासन निर्णयाद्वारे महात्मा ज्योतिराव फुले जन आरोग्य योजनेचा लाभ देण्यात येत आहेअशा लाभार्थ्यांना लाभ घेण्यासाठी कोणतेही वैध रेशन कार्ड तसेच फोटो ओळखपत्र किवा तहसिलदार प्रमाणपत्र किवा अधिवास प्रमाणपत्र सादर करणे आवश्यक आहे.कोविड १९ साथरोगाच्या पार्श्वभूमीवर अधिकाधिक शासकीय रुग्णालये कोविड रुग्णालये म्हणून घोषित केल्यामुळे शासकीय रुग्णालयांसाठी आरक्षित १३४ उपचारांपैकी १२० उपचार खाजगी अंगीकृत रुग्णालयांना खुले करण्यात आले आहेत. बरीचशी शासकीय रुग्णालये कोव्हिड उपचारासाठी आरक्षित केल्याने नॉन कोव्हिड ६७ रोग निदान चाचण्या, minor &major procedures चा लाभ नागरिकांना खाजगी अंगीकृत रुग्णालयांकडून देण्यात येत आहे.सदर लाभ ३१ जानेवारी २०२१ पर्यंत अनुज्ञेय असून सदर कालावधी वाढविण्याबाबत पुढील निर्णय परिस्थितीचा आढावा घेऊन शासनामार्फत घेण्यात येईल.कोव्हिड रुग्णासाठी २० श्वसन संस्थेचे व ICU उपचार उपलब्ध असून रुग्णास सहज उपचार मिळावेत म्हणून १० उपचारांना काही बाबीत शिथिलता देण्यात आली आहे.

२०. मदतीसाठी संपर्क –

• • टोल फ्री क्रमांक – १५५३८८ / १८००२३३२२००
• • रुग्णालय – आरोग्य मित्र
• • पत्ता – पो. बॉक्स क्रमांक १६५६५, वरळी पोस्ट ऑफीस, वरळी, मुंबई ४०००१८
• • संकेतस्थळ – www.jeevandayee.gov.in